电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  电子烟是因为人们想要戒烟的愿望而诞生的,戒烟也是电子烟的主要卖点之一。

  最早看到英国公共卫生部推荐用电子烟戒烟的时候,觉得这可真是个神器啊,但是翻了翻那243页的报告,怎么感觉数据支持有点弱啊???

  在读文献的时候,很难不注意到各种“证据不足”“缺乏证据”“研究设计缺陷”“资源有限”“现有证据质量不高”“low-quality”的字眼。也就是说,有人希望电子烟有助戒烟,有人说电子烟有助戒烟,有人说电子烟于事无补,大家各执己见,却全都没啥实锤。

  医学界对于电子烟作为戒烟相关治疗手段的看法也充满了分歧,大部分医生由于话题的争议性和证据的不充分,都不太愿意谈论电子烟对健康的影响。在这种情况下,医生们需要更多的证据来帮助判断是否应该推荐使用电子烟 。

  好吧,谁叫电子烟它是个新生事物呢?子弹还是得飞一会儿。

  等到2018年6月, NEJM上出现了一篇文章,来自费城的医生与科学家团队的A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation(《电子香烟、奖励和药物戒烟的实用性试验》) 。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  这篇论文是一项实用性临床试验(pragmatic trial),研究了电子烟、经济奖励以及药物在戒烟中所起的作用。

  什么是实用性临床试验?很多临床试验都属于效果性临床试验(efficacy trial),为了能更好地分析、体现出药物或者疗法的效果,对参加试验的人都经过了仔细挑选,尽量缩小个体差异,删除变量。然而,一样米养百样人,在现实世界里,人与人之间的差别是巨大的。实用性临床试验的目的就是尽可能体现药物/疗法在复杂的现实中可能取得的真实效果,它针对的是更广泛的人群[8]。

  在这项戒烟研究中,被研究对象是来自54家公司的6006位烟民。这些人被随机分成五个组,分别采取的戒烟方法如下:

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  在组2中使用的尼古丁替代疗法,包括了尼古丁贴片、口香糖和含片;而药物则是bupropion和varenicline这两种处方药(前者是非专利药安非他酮,商品名Wellbutrin/Elontril/Zyban;后者是辉瑞公司的畅沛Chantix)。

  该试验中使用的电子烟均由电子烟品牌NJOY免费提供电子烟(但该品牌未参与或干涉试验),每套电子烟包括了电池条、充电器、每周不超过20个含1%~1.5%尼古丁的烟弹,由参试者自由选择烟弹的口味。

  至于组4和组5里的经济奖励,倒不是这个试验搞出来的别出心裁的做法。在美国,由于吸烟是导致可预防疾病与死亡的头号原因,很多大公司都为成功戒烟的员工提供经济奖励,算是可供上班族选择的常规戒烟法——不过,此前也没有足够的数据来证明这种经济奖励法是否有效。

  这一次的整个戒烟试验,为时六个月,通过对参试者提供的血样或尿样进行生化检验来判别戒烟效果。

  你们猜,在这么一个real-world试验里,有多少人成功地保持了六个月的戒烟状态呢?

  尽管大胆地猜。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  图注:从左到右五组条形图,代表从1到5五种不同的戒烟方法。

  ……这1.3%的戒烟成功率,是不是低得有点离谱了啊?我们之前引用过CDC的数据,明明有不到10%的成功率啊?同样是美国人,为什么这项研究的结果如此惨淡呢?不会是放炮了吧?

  仔细看一下,这项研究对参试者的选择,是采取了opt-out consent的方式,也就是说,在54家公司的吸烟职员中挑了一些人,通过电邮和他们联系,如果对方没有明确提出反对,即视为同意参与研究。

  也就是说,并不是每个参加试验的人都有强烈的主观戒烟愿望。而其他的许多戒烟研究(包括CDC的统计)的研究对象都是有主观戒烟愿望的人。这应该就是1.3%超低戒烟成功率的原因吧:不是自己真心想戒烟的人就戒不了烟,给钱都没用……

  那么,想戒烟的人呢?

  在这项研究里,还是有人真心想戒烟的:有1191名参试者,根据他们在试验期的表现,被视为积极戒烟者。而整个试验中成功戒烟的人大都出自这群态度积极的参试者,充分说明主观意志对于戒烟是多么关键啊!

  我们来看看五种戒烟方法各自取得的效果吧。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  图中,深蓝色是整体6006人的数据分析,而浅蓝色则是1191名积极戒烟者的数据——深蓝和浅蓝之间的区别,就是起到决定性作用的主观意愿。

  一眼就能看出,组1那个“给你资料+发你短信”的常规方法基本上是没用的:在800人里,只有一个很想戒烟的人取得了成功。(为什么我一点也不觉得奇怪?)

  组2的免费尼古丁替代/药物/电子烟,结果比组1稍微好一点,但没达到统计显著。

  组3的免费电子烟,比前两组要再稍微好些,但是很抱歉,也没能达到统计显著……

  在这个试验中,真正起到帮助戒烟作用的,是组4和组5的经济激励法,尤其是在积极组,有9.5%和12.7%的人成功戒烟六个月,其中又有一半成功地把戒烟成果保持到了十二个月。

  更有趣的是,从成本上看,经济激励法下,成功戒烟的人均成本,居然要低于尼古丁替代/药物和电子烟组(下表)。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  全部参与者的平均成本(中间一栏)和每例成功戒烟的成本(右侧栏)。从上至下是五种戒烟方法。

  惊不惊喜?意不意外?

  于是,这项研究结果表明,尼古丁贴片也好,药物也好,电子烟也好,(从统计学的角度看)帮助戒烟的效果可能都没有想象中的那么好,反而是经济鼓励的效果,可能还不错。

  无独有偶,JAMA Intern Med(《美国医学会杂志·内科学》)在2017年12月,也发表过一项试验,研究经济鼓励在戒烟中的作用[9],该试验的参试者多是波士顿地区的低收入、少数族裔、日平均抽烟十五支的老烟枪,352人分成两组,其中一组得到常规的免费戒烟手册和资源清单,另一组在此常规基础上还额外得到了个人引导和戒烟六个月/十二个月的经济鼓励(戒烟六个月奖励250美刀,戒烟十二个月再多奖励500美刀)。在这个试验中,到第十二个月,常规组的戒烟成功率为2%(4/175),而经济鼓励组的的戒烟成功率则是12%(21/177)。

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  在2019年3月,NEJM 又发表了一项来自英国的戒烟研究,招募了886名戒烟者来进行多中心、实用性的随机临床试验,比较电子烟和尼古丁替代疗法作为戒烟辅助手段的效果[10]。

  在该研究中,电子烟组的戒烟者得到免费提供的一套电子烟入门装,补充烟液(更符合个人喜好的电子烟则要额外购买),而另一组戒烟者则得到三个月分量的尼古丁替代疗法(贴布、口香糖、喷雾等,依个人喜好选择)。

  一年以后,测量戒烟者呼吸中一氧化碳的浓度,发现电子烟组有18%实现了戒烟,而尼古丁替代组则只有9.9%实现了戒烟(下表)。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  不同时间点的戒烟率和第52周时(第一栏)的吸烟减少情况。

  因此论文作者认为电子烟能够比尼古丁替代疗法更好地帮助戒烟。

  这个结论,与前述那项6006人戒烟试验的数据,是吻合的:电子烟的辅助效果比尼古丁替代疗法要好一些(尽管6006人戒烟试验由于参试者的主观戒烟愿望较弱,戒烟成功率低了好几个百分点)。

  对此,NEJM 同时发表了一篇评论文章[11],指出必须结合经FDA批准的其它戒烟辅助产品的数据来看待这项试验结果:经FDA批准的尼古丁替代疗法或戒烟药物安非他酮的一年戒烟成功率有20%,戒烟药物瓦伦尼克的效果则稍优于安非他酮——而在来自英国的这项研究里,电子烟达到的戒烟成功率也属于同一个范围,从统计上看,并非特别优秀。

  评论员同时还提到,虽然当前人们都认为电子烟比传统香烟更安全,但是不能忘记,关于电子烟长期使用的安全数据,目前仍是空白。而这项英国戒烟研究还有一个重要发现:开始戒烟一年后,电子烟组80%的人仍然在持续使用电子烟,而尼古丁替代组只有9%的人还在使用尼古丁替代疗法,说明使用电子烟作为戒烟辅助的人更倾向于长期使用电子烟——考虑到电子烟烟雾中含有的毒素,尽管比传统香烟的烟雾安全,也还是在细胞或动物模型中产生了潜在的不良生物学影响,长期使用电子烟的安全性还是比较令人担忧的。

  因此,评论员认为,与FDA批准的治疗方法相比,电子烟是否应该被推荐作为一线治疗来帮助戒烟,仍然存在争议,而且由于缺乏长期安全性数据,目前也不能确定电子烟应当持续使用多久。因此,只建议在FDA批准的治疗方法失败时,才考虑使用电子烟,而且在使用时要谨慎管理使用剂量和持续使用时间。

  另外,2019年7月,JAMA Intern Med 发表了一项法国电子烟戒烟研究,则指出了使用电子烟戒烟的一个不应忽视的问题:复吸率[12]。该研究对2025名已经放开传统香烟的戒烟人进行了两年的追踪,发现那些使用电子烟代替传统香烟、从而达到戒烟目的的人,在两年内重新拿起传统香烟、重归烟民队伍的概率,比没有用电子烟来帮助戒烟的人更高,是后者的1.7倍(下图)。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  图中蓝色曲线是使用电子烟戒烟后的复吸率,橙色曲线是未使用电子烟戒烟的复吸率

  该研究发现,尽管电子烟能在短期内帮助戒烟,但是戒烟后的复吸率更高,从长期看,未必能算是优秀有效的戒烟方法。

  综合以上考量,世界卫生组织WHO在2019年7月26日发布的《2019全球烟草流行报告》的第47页,明确指出:不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。

  电子烟能否帮助戒烟?医学试验打脸

  时至今日,这份报告算是关于电子烟戒烟功效的最新结论了。但是,关于电子烟的种种争论绝不会就此止息。毕竟,即使不去管戒烟功效,电子烟作为新生事物隐藏着巨大的利益,它到底有没有害处,有多少,能不能推广……都是各方缠斗的焦点。

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